La réforme du système des soins de santé

Le gouvernement a engagé en 2010 la grande réforme du système des soins de santé en entamant en octobre 2009 des concertations avec les partenaires sociaux et les prestataires de soins. En juillet 2010, le Conseil de gouvernement a donné son aval au projet de loi portant réforme du système des soins de santé. Fin juillet 2010, les grands traits de la réforme ont été présentés par le ministre de la Santé et de la Sécurité sociale, Mars Di Bartolomeo. Le 14 décembre 2010, la Chambre des députés a adopté la réforme du système des soins de santé.

• Historique
• Les grands traits de la réforme
• • La réforme de l’organisation des services de soins de santé
  • La stabilisation financière de l’assurance maladie
  • Les recettes supplémentaires de l’assurance maladie-maternité
  • L’intégration des prestations de maternité dans le régime général

Historique

• Avril 2009: discours sur l'État de la nation

Lors du discours sur l'État de la nation du 21 avril 2009, le Premier ministre Jean-Claude Juncker a fixé les contours de la réforme du système des soins de santé. "La volonté du gouvernement est de préserver un système de santé sur la solidarité nationale, l'équité, l'accessibilité et la qualité des soins", a-t-il expliqué. Il a, en outre, précisé "[….] que nous prendrons des mesures de stabilisation des dépenses garantissant l’équilibre financier de la Caisse nationale de santé".

• Juillet 2009: programme gouvernemental 2009-2014

Le programme gouvernemental 2009-2014 fixe également les orientations stratégiques pour les réformes à effectuer durant la période législative :

• Octobre 2009: 1re réunion du comité quadripartite

Le 7 octobre 2009, le ministre de la Sécurité sociale et de la Santé, Mars Di Bartolomeo, a engagé les concertations à ce sujet avec les partenaires sociaux et a réuni le comité quadripartite, composé de représentants des syndicats, des organisations patronales, des prestataires de santé et de l'État.

La première réunion du comité quadripartite était consacrée à l’analyse de la situation financière de l'assurance maladie et à l’élaboration de stratégies futures en matière de soins de santé.

• Octobre 2009: lancement d’échanges intensifs avec les acteurs concernés

Des échanges intensifs ont été entamés avec l’Association des médecins et médecins-dentistes (AMMD) et l’Entente des hôpitaux luxembourgeois (EHL), ainsi que les partenaires sociaux.

• Décembre 2009: constitution de groupes de travail

Des groupes de travail composés de représentants du ministère de la Santé et de la Sécurité sociale, de la Direction de la santé, de l’Inspection générale de la sécurité sociale (IGSS), de la Caisse nationale de santé (CNS) et du Contrôle médical de la sécurité sociale (CMSS) ont été instaurés. En 2010, les prestataires de soins, et pour certains sujets les partenaires sociaux, ont intégré ces groupes de travail afin de discuter les différentes propositions de réforme.

• Mars 2010: approfondissement des propositions de réforme

Les discussions au sein des groupes de travail ont permis de clarifier, voire, d’approfondir les propositions de réforme.

• Mars 2010: 2e réunion du comité quadripartite

Lors de la deuxième réunion du comité quadripartite du 24 mars 2010, le ministre Mars Di Bartolomeo a présenté les résultats des travaux des différents groupes de travail appelés à préparer le projet de réforme de l'assurance maladie. Il a également esquissé les axes prioritaires de la réforme.

• Juillet 2010: le Conseil de gouvernement donne son aval au projet de loi portant réforme du système des soins de santé

Le 23 juillet 2010, le Conseil de gouvernement a continué ses discussions sur la réforme du système des soins et a marqué son accord avec les orientations du projet de loi portant réforme du système des soins de santé et modifiant 1) le Code de la sécurité sociale et 2) la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers.

Le projet de loi repose sur les axes suivants:

• la stabilisation financière de l’assurance maladie;
• la réforme de l’organisation des services de soins de santé;
• l’intégration des prestations de maternité dans le régime général.

Le Conseil de gouvernement a adhéré à la visée générale de l'avant-projet de loi et a invite le ministre de la Santé et de la Sécurité sociale à se concerter avec les parties prenantes de la réforme aussi bien sur les mesures financières que sur les réformes structurelles, avant le dépôt du projet de loi prévu pour la rentrée 2010-2011.

• Juillet 2010: présentation du projet de réforme du système des soins de santé

Le 26 juillet 2010, le ministre de la Santé et de la Sécurité sociale, Mars Di Bartolomeo, a tenu une conférence de presse au cours de laquelle il a présenté les grands traits du projet de réforme du système des soins de santé.

• Septembre 2010: présentation des mesures financières du projet de loi portant réforme du sytème des soins de santé

Le 30 septembre, Mars Di Bartolomeo, le ministre de la Santé et de la Sécurité sociale a détaillé les mesures financières du projet de loi portant réforme des soins de santé et modifiant le code de la sécurité sociale et la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers.

• Octobre 2010: dépôt du projet de loi n° 6196 à la Chambre des députés

Le 6 Octobre 2010, Mars Di Bartolomeo, le ministre de la Santé et de la Sécurité sociale a déposé le projet de loi 6196 portant réforme du système de soins de santé et modifiant: 1. le Code de la Sécurité sociale; 2. la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers.

• Novembre 2010: adoption par le Conseil de gouvernement d'une série d'amendements au projet de loi

Le 12 novembre 2010, le Conseil de gouvernement a adopté une série d’amendements au projet de loi portant réforme du système des soins de santé.

Les amendements visent, d'abord, à clarifier le principe du libre choix du prestataire et à préciser les missions du médecin référent. Ils ont ensuite pour finalité d’adapter les modalités de financement du déficit de la Caisse nationale de Santé, cela en adéquation avec les décisions que le comité directeur de la CNS a prises le 10 novembre 2010. Le texte amendé apporte en outre des précisions au sujet de la reconstitution de la réserve minimale de l’assurance-maladie.

• Décembre 2010: adoption du projet de loi par la Chambre des députés

Le 14 décembre 2010, la Chambre des députés a adopté le projet de loi portant réforme du système de soins de santé.

Le 26 juillet 2010, le ministre de la Santé et de la Sécurité sociale, Mars Di Bartolomeo, a tenu une conférence de presse au cours de laquelle il a présenté les grands traits de la réforme du système des soins de santé.

La réforme, qui comprend à la fois des mesures structurelles et financières, traduit la volonté du gouvernement de préserver et pérenniser la qualité d’un système de santé basé sur le financement solidaire et l’accès universel. Il prévoit des mesures équilibrées qui mettent à contribution l’ensemble des acteurs du système.

La réforme s’articule autour de 4 axes principaux:

1. La réforme de l’organisation des services de soins de santé
2. La stabilisation financière de l’assurance maladie
3. Les recettes supplémentaires de l’assurance maladie-maternité
4. L’intégration des prestations de maternité dans le régime général

1. La réforme de l’organisation des services de soins de santé

La réforme vise prioritairement une meilleure coordination et pilotabilité du système de soins de santé.

Les mesures énumérées ci-dessous poursuivent un double objectif:

• améliorer la qualité du système de santé et préserver certains atouts actuels du système de soins de santé, notamment l'aspect solidaire;
• contribuer au freinage et à la canalisation de la croissance des dépenses.

1.1 Priorisation des soins primaires et revalorisation du rôle qui incombe au médecin référent

Le concept "de soins primaires" sera au centre de la réforme de l’organisation des services de soins de santé. Cette dénomination renvoie à l’organisation des systèmes de soins extrahospitaliers et aux notions de premier recours, d’accessibilité, de prise en charge holistique, de continuité de permanence des soins en lien avec les autres secteurs.

Le rôle du médecin référent sera également revalorisé. En suivant de près le contenu du dossier personnel de santé, le médecin sera chargé de superviser le parcours personnel de l’assuré pendant la globalité de sa prise en charge afin d’éviter des doubles emplois, la surconsommation ou des contre-indications. Le médecin référent qui encadre et guide le patient a travers le système des soins de santé, coordonne également les soins de longe durée ou les pathologies lourdes.

1.2 Introduction du "dossier de soins partagé" et d’une documentation standardisée

La réforme prévoit d’améliorer la coordination entre les différentes institutions qui gèrent des informations sur les patients. Un tel réseau permettrait une meilleure qualité de la prise en charge, notamment par un partage d’informations et la prescription électronique ou encore un accès direct du prescripteur, du prestataire ou du pharmacien à certaines données du dossier de soins partagé, avec accord du patient. Sans être un "dossier patient unique", le dossier de soins partagé consiste plutôt en une plate-forme de mise en réseau d’informations qui est partagée par les différents dépositaires de données médicales.

Le dossier renseignera sous forme électronique sur les soins qui ont été prodigués. Il présente un double avantage:

• meilleure prise en charge par la centralisation d’informations importantes en relation avec les traitements dispensés;
• économies substantielles, notamment en ce qui concerne les diagnostics.

1.3 Organisation des services hospitaliers suivant des centres de compétences et des filières de soins coordonnées

Suivant la réforme, une logique de coordination nationale doit être appliquée sous certaines conditions au domaine médical et notamment à la structure actuelle du secteur hospitalier. Ainsi les services hospitaliers seront organisées suivant des centres de compétences. Ce changement implique que toutes les interventions ne pourront plus être réalisées partout, et que chaque hôpital ne peut plus réaliser à sa guise les interventions.

Le concept de filières de soins intégrées et planifiées sera ancré dans la loi.

La création des filières de soins intégrées et planifiées implique un enchaînement standardisé et planifié des services et des prestations médicales et englobe les soins primaires, le milieu extrahospitalier et un ou plusieurs services médicaux et centres de compétences.

1.4 La clarification du lien médecin-hôpital

La réforme prévoit également d’adapter le statut du médecin, en précisant les différentes formes d’engagement (libéral, salariat, vacation…) et en renforçant la filière généraliste en tant que spécialité à part entière dans le système de santé.

L’introduction d’un contrat d’agrément conclu entre le médecin et l’hôpital réglera les droits et les devoirs des deux parties et devra se solder par une grande responsabilisation des différents acteurs. Le contrat d’agrément renforcera les liens du médecin avec la structure qui l’emploie et favorise sa participation à l’organisation et à la gestion de l’hôpital.

1.5 Meilleure coordination du secteur hospitalier (enveloppe budgétaire globale, comptabilité analytique, fédération d’activités)

Le budget des établissements hospitaliers ne fera plus l’objet de négociations individuelles. La réforme prévoit d’introduire une enveloppe budgétaire globale qui sera fixé par le gouvernement sur base d’une planification pluriannuelle. L’introduction d’un budget global constitue un pas supplémentaire vers une gouvernance commune du secteur hospitalier en évitant les doubles emplois et la concurrence entre établissements et permet de mieux cibler les axes de développement pour le système des soins de santé dans sa globalité.

La comptabilité analytique, tout comme la comptabilité générale, qui étaient gérées par les hôpitaux, seront désormais confiées à la Caisse nationale de santé. Cette mesure permettra d’effectuer des comparaisons financières entre les activités des différents services hospitaliers. À long terme, il est prévu d’effectuer une comptabilité analytique au niveau de chaque patient, permettant d’évaluer le coût de la prise en charge.

Des efforts supplémentaires seront engagés pour réaliser des synergies entre les hôpitaux pour les activités administratives et logistiques ainsi que les services auxiliaires.

1.6 Introduction de la substitution et d’une base de remboursement

La réforme accorde une importance particulière à la gestion électronique de la prescription. Cette approche implique d’élaborer un descriptif national unique applicable à tout outil exploité et d’affiner la documentation relative aux prescriptions.

L’ouverture à la pratique de substitution va de pair avec la détermination d’une base de remboursement qui devrait favoriser la délivrance de médicaments moins chers. Cette nouvelle disposition engage la responsabilité, à la fois, du médecin, qui doit en tenir compte lors de la prescription de médicaments et du pharmacien, qui doit informer l’assuré lors de l’achat de médicaments. Au cas où l’assuré demande un médicament dont le coût est plus élevé que celui du médicament rentrant dans la base de remboursement, alors le surcoût ne sera pas remboursé par la Caisse nationale de santé.

1.7 Cadrage de l’activité des laboratoires

Au Luxembourg, l’offre de services laboratoires dépasse largement les besoins nationaux et la tarification de la nomenclature des laboratoires n’a pas été amendée afin de l’ajuster aux progrès technologiques des vingt dernières années. Il en résulte que beaucoup d’analyses et d’examens doubles sont réalisés par les laboratoires.

Pour gagner en efficacité, la réforme prévoit de réorganiser les laboratoires hospitaliers, de revoir les modalités de leur tarification des analyses et d’agir contre les analyses non nécessaires. Une harmonisation du fonctionnement entre les laboratoires privés et ceux des hôpitaux sera également réalisée.

D’autres éléments essentiels de la réforme du système des soins de santé consistent dans l’introduction d’une nouvelle nomenclature médicale et du concept du tiers payant social, qui facilite l’accès des personnes en difficulté aux prestations de soins.

2. La stabilisation financière de l’assurance maladie

La deuxième priorité de la réforme est de redresser à court terme la situation financière de l'assurance maladie-maternité qui est délicate. Après cinq années d’équilibres précaires, le gouvernement s’attend à un déficit de l’assurance maladie de 60 millions en 2010 qui devrait se creuser davantage pour les années à venir.

Le déficit de l’assurance maladie-maternité s’explique principalement par les répercussions de la crise financière internationale, qui ont provoqué un recul de l’activité économique suivi d’une baisse de l’emploi et une diminution des recettes en cotisations.

Assurer la viabilité de l’assurance maladie sur le long terme

Pour freiner la progression des dépenses et redresser la situation financière en 2011, l’avant-projet de loi prévoyait des économies à hauteur de 50 millions d’euros au niveau du fonctionnement du système de soins en agissant sur les tarifs et les budgets des prestataires de soins et en procédant à une révision des dispositions statutaires régissant les prestations de l'assurance maladie-maternité.

En 2010, le gouvernement avait décidé de combler le déficit en puisant dans les réserves du Fonds de roulement. Cet abaissement de la limite inférieure de la réserve obligatoire de l'assurance maladie-maternité constituait une opération unique qui a permis de donner une marge de manœuvre pour réaliser une réforme en profondeur. Le gouvernement prévoit de reconstituer cette réserve progressivement au cours des prochaines années.

Pour freiner et contenir la progression des dépenses de santé, qui s’est élevée à 6% au cours des dernières années, le gouvernement prévoit plusieurs mesures structurelles. À l'instar d'autres pays et tenant compte des projections économiques prévues, le gouvernement s’est fixé un objectif de progression annuelle entre 3 et 4%. Le gouvernement veille à ce que les économies structurelles ne se feront pas aux dépens de la qualité ou de l'accès au système de soins de santé.

3. Les recettes supplémentaires de l'assurance maladie-maternité

En matière de financement, la réforme prévoit une combinaison de différentes mesures, afin de non seulement équilibrer le budget 2011 de l’assurance-maladie-maternité, mais de créer des conditions pour un équilibre durable. Ainsi, la réforme prévoit de combler la couverture du déficit à raison de 50% par voie de recettes supplémentaires (p.ex. augmentation du taux de cotisation de 0,2%) tandis que 25% seront économisés en agissant directement sur les tarifs des prestataires de soins et 25% par voie d’adaptation statutaire des prestations et des participations des patients.

La reconstitution de la réserve minimale de l’assurance maladie-maternité, dont le taux avait été fixé dans la loi budgétaire 2010 de l’Etat à 5,5% des dépenses comparé au taux de 10% prévu par le Code de la sécurité sociale, se fera sur 3 ans. Il est également prévu que la participation financière globale de l’Etat, avec les prestations de maternité, reste stable à court terme.

4. L'intégration des prestations de maternité dans le régime général

Les prestations de maternité étaient jusqu’à présent couvertes par le budget de l’État et constituaient le seul risque dit social qui n'est pas intégré financièrement dans la Caisse nationale de santé.

La réforme prévoit désormais d’intégrer les prestations de maternité dans le régime général. Pour le gouvernement, cette intégration se soldera par une vraie simplification administrative et permet d'assurer une meilleure cohérence de la prise en charge préventive et plus de flexibilité concernant l'adaptation de l'offre des soins.

La réorientation devra permettre de responsabiliser davantage le salariat et le patronat dans un contexte où le phénomène de dispense en cas de maternité est devenue quasiment automatique et ne concorde plus avec la vocation initiale de cette mesure qui visait à protéger la salariée enceinte.

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			Liens externes
			Projet de loi 6196 portant réforme du système de soins de santé
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