Ministère de la Sécurité sociale

1. Introduction

Le Gouvernement maintient son attachement à l’Etat social, dont la sécurité sociale constitue un pilier porteur. S’appuyant sur le principe de solidarité face aux principaux risques de la vie, la sécurité sociale garantit à l’ensemble de la population la prise en charge des soins de santé et de la dépendance, la compensation des charges familiales et la sécurité des revenus en cas d’incapacité de travail, de vieillesse, de survie et de chômage. Elle a pour but d’empêcher la pauvreté et l’exclusion sociale.

Principalement en période de difficultés économiques, la sécurité sociale assume un rôle stabilisateur en maintenant le pouvoir d’achat d’une partie significative de la population et en assurant emploi et rémunération aux personnes occupées dans les secteurs de la santé et des soins de longue durée.

L’effort financier important que comporte la préservation de l’acquis social exige de l’économie, des contribuables et des cotisants un emploi responsable et efficient des fonds, évitant le dispendieux ou la dispersion et prohibant tout usage abusif voir frauduleux.

Au-delà des contingences du moment, il est impérieux de s’adresser à la viabilité à long terme de nos régimes de sécurité sociale face au vieillissement démographique prévisible, qui engendrera une augmentation des coûts pour les soins de santé, la prise en charge de la dépendance et, surtout, les pensions.

2. Assurance maladie – maternité

Le Gouvernement s’engage à préserver un système de santé basé sur la solidarité nationale, l’équité et l’accessibilité ainsi que sur la qualité de l’offre.

Le Gouvernement n’entend pas remettre en cause le conventionnement obligatoire, qui garantit l’accès de tous à des soins de même qualité.

Une conception affirmée de filières de soins devra être la base de toute planification sanitaire à moyen et à long terme, et plus spécifiquement de la planification des infrastructures hospitalières et des plateaux techniques. L’évolution démographique de la population résidente qui va nécessiter à côté et en coordination avec les mécanismes de l’assurance dépendance une filière de soins liant le milieu ambulatoire (médecins généralistes, réseaux d’aide et de soins à domicile, …), les établissements stationnaires de long et de court séjour (maisons de soins, centres intégrés, centres de convalescence, …) et le milieu hospitalier (gériatrie aigue, revalidation gériatrique, …).

La rémunération actuelle des prestations hospitalières, et plus particulièrement des prestations médicales, rend délicate la pilotabilité globale du système, la transparence des prestations et la contrôlabilité des coûts. Dans cette optique, le Gouvernement entend se donner les moyens pour garantir la traçabilité des prestations et la lutte contre la fraude et les abus, ainsi que pour garantir un gain de cohérence par rapport aux objectifs du plan hospitalier (respect des nomenclatures, dégagement de pôles de compétence en renforçant le lien entre spécialisation médicale et actes de la nomenclature, …).

Dans ce contexte, le Gouvernement entend étudier les avantages de l’introduction du tiers payant pour les frais médicaux en milieu hospitalier. Dès à présent, le Gouvernement se prononce en faveur de l’introduction du tiers payant social pour l’ensemble des prestations médicales.

Le Gouvernement entend améliorer la prise en charge et la qualité des soins, encourager la prévention, cibler les interventions, mesurer les coûts et contribuer à leur maîtrise, faciliter la prise de décision et établir des bases solides pour la planification sanitaire.

Suivant le concept «Soigner mieux en dépensant mieux», suivi lors de la législature écoulée, il est impératif d’optimiser la gouvernance et la coordination de notre système de santé, afin de dépister les potentiels d’épargne inhérents et de réaliser des gains d’efficience.

Il faut être conscient que notre système d’assurance maladie, et surtout de prise en charge médicale et hospitalière, devra à l’avenir davantage faire face à une comparaison voire une concurrence avec des offres de soins transfrontalières.

Au cours des dernières années un travail considérable de concertation et d’échange, de création de synergies, de mesures de sensibilisation, aussi bien à l’égard des patients que des prestataires ou des fournisseurs, a été effectué. Une concentration des ressources, tel que la fusion des hôpitaux ou le statut unique avec la création de la Caisse nationale de Santé, a renforcé la base pour un meilleur pilotage de l’assurance maladie.

Même si le leitmotiv « Soigner mieux en dépensant mieux », qui a guidé la période de stabilité des cinq dernières années, a fait ses preuves, il y a lieu de l’adapter aux nouvelles contraintes et aux nouveaux défis qui se dessinent. A cette fin il y a lieu d’articuler les orientations stratégiques du Gouvernement autour des priorités suivantes:

• préserver un système de santé publique et solidaire et développer la qualité, la complémentarité et des filières de soins coordonnées,
• maîtriser l’évolution du coût global de l’assurance maladie et assurer la pérennité de notre système de santé,
• créer une gestion des données répondant à des critères d’exhaustivité, de transparence, de fiabilité, de standardisation, de comparabilité et d’échangeabilité.

Les orientations stratégiques devront être déclinées en plans d’action, qui viseront aussi bien le moyen et le long terme (mesures entrant en vigueur ou portant leurs fruits dans 2 à 5 ans) que le court terme (mesures à prendre immédiatement et ayant un impact quasi immédiat).

Ce dernier type de mesures s’impose notamment pour faire face aux conséquences de la crise qui menace l’équilibre financier de l’assurance maladie. Un pacte de stabilité devra permettre de libérer le temps et les ressources nécessaires pour mener à bien les réformes structurelles visant le moyen et le long terme. En découlent des mesures à prendre au niveau statutaire ou réglementaire, voire au niveau de la législation applicable, tels que le Code de la Sécurité sociale ou la loi sur les établissements hospitaliers.

Les dépenses liées à la maternité affichent un taux de croissance nettement supérieur au taux de croissance moyen des dépenses de l’assurance maladie-maternité, et ceci tant pour les mesures de remplacement de salaire (congé de maternité et dispenses de travail) que pour les prestations en nature. Tout en préservant le niveau de participation actuel de l’Etat, le Gouvernement élaborera, en étroite concertation avec les partenaires sociaux, des pistes pour maîtriser ces dépenses.

La prise en charge de certains soins dentaires sera améliorée tout en veillant à améliorer la transparence en faveur des patients dans ce domaine.

3. Assurance dépendance

La phase de démarrage de l’assurance dépendance, introduite il y a 10 ans, étant venue à échéance, il s'agit maintenant de faire le bilan des années de régime de croisière, et ceci « dans un souci d'économie tout en respectant les besoins du bénéficiaire » (CSS art. 349). Se basant sur des évaluations et analyses statistiques et financières, ce bilan évaluera la qualité des prestations fournies et examinera la viabilité à long terme de l'assurance dépendance.

Avant tout, ce bilan devra se référer aux principes fondamentaux que les auteurs s'étaient assignés: priorité au maintien à domicile, priorité aux prestations en nature, priorité aux mesures de réhabilitation et de prévention et garantie d'une continuité des soins. Le cas échéant, ces priorités devront être réaffirmées et des mesures législatives et réglementaires devront adapter et compléter les mécanismes de fonctionnement actuels de l'assurance dépendance.

Les principales orientations stratégiques pourraient s’articuler comme suit:

• assurer la viabilité à long terme de l’assurance dépendance,
• anticiper les risques futurs découlant notamment de l’évolution démographique,
• améliorer la coordination des soins entre le secteur du domicile, le secteur stationnaire aigu et celui de longue durée,
• promouvoir la qualité et mettre en place un système de contrôle des prestations,
• amener une transparence dans le financement des prestations de soins de longue durée.

Eu égard au principe de continuité des soins, une importance particulière revient à la coordination de l'assurance dépendance avec les autres mesures prises dans des domaines connexes, tels que le domaine social, la santé et les hôpitaux ou les politiques du handicap ou du troisième âge. Une planification prévisionnelle des infrastructures stationnaires et semi-stationnaires, leur orientation conceptuelle, leur répartition géographique, etc. – à élaborer par le Ministère de la Sécurité sociale en étroite concertation avec le Ministère de la Famille - doivent prendre en compte les besoins effectifs et se baser sur des études d'impact financier à long terme sur l'assurance dépendance et sur le budget de l'Etat.

Au niveau de la prise en charge, une coordination des soins entre le domicile, les établissements d'aide et de soins et le milieu hospitalier doit être mise en place. Des programmes de sensibilisation et de consultation doivent renforcer la prévention de la dépendance, notamment auprès des personnes qui ne bénéficient pas de l'assurance dépendance.

Dans le contexte d'une démarche de qualité, il devient impératif de se pencher sur le lien nécessaire entre les prestations requises pour le bénéficiaire et les objectifs poursuivis par l'assurance dépendance, à savoir la réponse au besoin d'aide d'une tierce personne pour les actes essentiels de la vie. Certaines prestations de l'assurance dépendance devraient être évaluées par rapport à leur finalité, leur efficacité et leur volume, et ceci tant au niveau des prestataires professionnels qu'au niveau des aidants informels.

Une attention particulière devrait être portée aux modalités de remplacement des prestations en nature par une prestation en espèces, leur affectation aux objectifs poursuivis par l'assurance dépendance et l'accompagnement de l'aidant informel. Les prestations de l'assurance dépendance ayant globalement fait leurs preuves, il s'agit d'ajustements ponctuels, afin de répondre à de nouveaux défis tels que l'accompagnement des personnes en fin de vie ou la promotion de la qualité dans le secteur des soins de longue durée.

Cette promotion de la qualité repose sur

• les travaux de la commission de qualité des prestations qui a pour objectif de favoriser la mise en œuvre de démarches d'amélioration continue de la qualité avec des exigences qualité à atteindre, une transparence via une meilleure utilisation de la documentation relative aux soins et à la vie du bénéficiaire, et la diffusion de bonnes pratiques servant de base commune,
• le développement d'un système de contrôle de la qualité, se basant, notamment pour les établissements, sur les évolutions de l'étude visant à mettre en place une comptabilité analytique générale se couplant avec une clé de répartition des prestations,
• une collaboration accrue et une coordination des différents acteurs du système assurance dépendance pour créer des synergies et des compléments cohérents d'action,
• une transparence et un énoncé clair des exigences de qualité notamment auprès des fournisseurs des aides techniques et des adaptations du logement,
• une écoute et une prise en compte des attentes et des besoins des bénéficiaires afin de construire l'amélioration continue de l'accompagnement au quotidien.

Il y a lieu d'analyser la pertinence de l'élaboration d'un nouvel outil de mesure de la dépendance basé sur l'expérience acquise et de remettre en question la mesure actuelle basée sur une logique d'actes ponctuels.

La tarification des prestations fournies dans le cadre de l'assurance dépendance doit être évaluée par rapport à des critères de qualité, telles que la qualification des professionnels et l'intensité des prestations effectivement fournies. La méthodologie de détermination des valeurs monétaires sera complétée par un élément normatif, afin de compenser certains effets contreproductifs de la méthodologie actuelle basée sur un système de moyennes sectorielles.

Les travaux en cours en matière de comptabilité analytique des établissements stationnaires montrent certaines incohérences par rapport au périmètre d'intervention de l'assurance dépendance. En découle la nécessité d'améliorer la transparence en matière de prestations de l’assurance dépendance et de prix d’hôtellerie et d’hébergement. Néanmoins, il n'est pas indiqué de réduire le volume d'intervention de l'assurance dépendance mais de réorienter et de mieux cibler ces prestations.

Une importance particulière revient au financement de l'assurance dépendance. A prestations constantes, on constate une augmentation des frais en raison de l'évolution démographique. Le système actuel, se basant essentiellement sur une contribution dépendance, un apport substantiel de la part du budget de l'Etat et certaines autres participations, est globalement stable. Certains potentiels d'économies ainsi que d'autres mesures, doivent être évaluées par rapport à leur impact avant de déterminer les détails du financement futur.

Depuis le 1er janvier 2007 et jusqu'au 31 décembre 2009, la contribution dépendance est fixée à 1,4% et la contribution de l'Etat à cent quarante millions d'euros. Une renégociation du financement de l'assurance dépendance est en principe prévue pour fin 2009. En considération des contraintes financières à laquelle l'assurance dépendance devra faire face à moyen et long terme en raison de l'évolution démographique, il est opportun de maintenir le taux de cotisation actuel pour constituer une réserve solide et de refixer la contribution de l'Etat.

4. Assurance accident

Sur base du projet de loi n° 5899 portant réforme de l’assurance accident et de l’avis du Conseil d’Etat, le Gouvernement mènera à bonne fin la réforme de l’assurance accident. Ce projet permettra une indemnisation plus ciblée des préjudices subis par le travailleur, mettra l’accent sur la prévention des accidents et renforcera la solidarité entre les entreprises. Le projet n’apportera pas de charges supplémentaires à l’ensemble des cotisants.

5. Assurance pension

Les réformes des trente dernières années ont créé un système de pension en principe robuste. L’unification des régimes de pension par profession en un régime unique ainsi que le rapprochement et la coordination entre le régime général de pension et les régimes spéciaux font que le risque des changements structurels du marché du travail est mieux réparti que dans le passé où les caisses de pension avaient un financement autonome. Le Gouvernement confirme le principe de la répartition et de la solidarité entre les générations.

Certaines réformes d’actualité dans d’autres pays ont déjà été réalisées de longue date, comme le calcul des pensions sur les revenus professionnels de toute la carrière, ou encore la coordination entre les deux régimes de pension luxembourgeois. L’assurance pension au Luxembourg jouit d’une légitimité très élevée auprès de la population. Elle possède une réserve financière importante, sans aucun rapport avec la situation de certains pays avoisinants, ce qui permettra de réaliser les réformes nécessaires dans les années à venir dans le dialogue avec les groupes concernés et sans précipitation. Enfin, l’architecture de l’assurance pension offre des possibilités multiples d’adaptation et de réformes pour améliorer sa viabilité et pour l’adapter à l’évolution de la société et de l’économie.

Afin de garantir que le Luxembourg soit prêt pour affronter les conséquences du vieillissement démographique et en conclusion des discussions du Comité de coordination tripartite en avril 2006, les partenaires sociaux et le Gouvernement ont créé un groupe de réflexion ayant pour mission d’élaborer des propositions pour assurer la viabilité à long terme des régimes de pension et d’étudier les différentes mesures qui pourront être envisagées pour garantir cette viabilité et pour adapter le système de pensions aux évolutions liées aux changements dans le déroulement des carrières professionnelles, au vieillissement démographique et à son impact sur la durée du temps de travail à vie.

En ce qui concerne la viabilité à long terme des régimes de pension, il ne s’agit pas seulement de la viabilité financière, mais encore de la viabilité sociale et politique et de la légitimité de ces régimes. Ainsi, la viabilité sociale et politique de l’assurance pension ne serait plus assurée si son maintien exigeait des sacrifices trop importants à la population active, ou si les assurés actifs étaient de moins en moins convaincus que les régimes de pension pourraient leur assurer des revenus adéquats pendant leur retraite. De même, la viabilité du système dépend fortement des changements de la démographie et des carrières professionnelles des assurés. Ainsi, l’augmentation de l’espérance de vie rallonge la durée pendant laquelle les bénéficiaires perçoivent une pension, alors que le rallongement des études raccourcit les carrières professionnelles. Par ailleurs il faut remarquer qu’actuellement 20% du montant total de l’assurance pension est exporté et que 40% des bénéficiaires de pension résident à l’étranger. Dans les années à venir, ces pourcentages vont encore augmenter. En outre, ces changements posent la question si le système de pension répond de façon adéquate aux évolutions de la vie professionnelle et familiale, notamment dans le cas de carrières atypiques, comme le travail à temps partiel ou les carrières interrompues. Le Gouvernement entend promouvoir le création de droits individuels pour chacun et s’engagera à éviter des interruptions de carrière en défaveur du partenaire se consacrant principalement à l’éducation des enfants par des incitations en faveur de l’assurance continuée.

La situation financière et démographique actuelle du système est telle que des réformes efficaces sont envisageables sans mettre en cause les droits acquis. Une réserve substantielle et une population active relativement jeune permettent de préparer les réformes du système sans précipitation, mais sans pour autant attendre trop longtemps au risque de devoir recourir à des solutions ad hoc mal ficelées ou de dernière minute. Des changements judicieux et compréhensibles par les personnes concernées doivent être entrepris avec doigté sur un certain nombre de paramètres du système. Il serait souhaitable que les réformes se fassent dans un futur proche de manière à ce que les actifs d’aujourd’hui soient informés sur les réformes qui les concerneront en tant que bénéficiaires futurs. Dans ce but il s’agit de faire en sorte que le système garde sa capacité d’adaptation à l’évolution économique du pays et aux ressources financières disponibles, sans pour autant abandonner ses objectifs sociaux, dont les plus importants sont de

• faire participer les pensionnés de manière équitable au revenu national;
• maintenir un équilibre entre le revenu disponible des actifs et des retraités;
• offrir des garanties crédibles aux actifs quant à leurs pensions futures.

D’évidence, tout processus de réforme devra prendre en considération les mécanismes qui interagissent dans l’engrenage du système de pension. La flexibilité du système est telle qu’une multitude de mesures peuvent être envisagées, agissant dans le même but, qui sera toujours d’assurer la viabilité à moyen et à long terme du système de pension. La liste suivante indiquant les vis de réglage possibles n’est d’ailleurs pas exhaustive:

• la durée de la vie active;
• l’interaction entre vie active et longévité;
• le maintien des travailleurs sur le marché de l’emploi par des mesures de réinsertion professionnelle et des incitations aux entreprises;
• l’âge d’accès à la pension anticipée;
• le niveau du taux de remplacement;
• les mécanismes d’ajustement des pensions, notamment en considération de la longévité des bénéficiaires;
• l’effet redistributif du système de pension entre revenus élevés et revenus faibles;
• l’évolution du taux de cotisation ou du plafond cotisable pour relever le seuil de la solidarité entre classes socio-professionnelles et entre générations successives;
• les périodes de stage et les périodes de cotisations effectives;
• le bénéfice d’une pension cumulée avec une activité salariée;
• les dispositions anti-cumul;
• les clignotants retenus du « Rentendësch »;
• le niveau adéquat et nécessaire de la réserve de compensation;
• les sources alternatives de financement.

Dans ce contexte, les systèmes de préretraite sont à évaluer.

La bonne santé actuelle des assises financières du régime devrait permettre une discussion en toute sérénité portant sur le choix des vis de réglage comme sur le couple de rotation à appliquer. Sans vouloir négliger l’une ou l’autre de ces pistes à discuter avec les partenaires sociaux et le monde politique, le Gouvernement se prononce dès à présent pour la confirmation de la règle des 40 années de cotisations, l’analyse critique des périodes de stage et des critères pour le cumul d’une pension avec une activité professionnelle.

Le Gouvernement se concertera, parallèlement aux discussions avec les partenaires sociaux, avec les commissions compétentes de la Chambre des Députés.

Le Gouvernement encourage le développement des droits personnels.

Il veillera à assurer une couverture appropriée en matière de pension aux conjoints divorcés, sur base de solutions préconisées dans le cadre du projet N°5155 tel qu’amendé par la Commission juridique de la Chambre des Députés.

6. Réinsertion professionnelle

Sur base du bilan établi en concertation avec toutes les parties impliquées sur l’application de la législation relative à l’incapacité de travail et la réinsertion professionnelle une révision législative est en préparation. Les propositions de modification, qui seront examinées avec les partenaires sociaux, se présentent comme suit:

• reclassement interne à encourager en réduisant le seuil relatif à la taille de l’entreprise et en supprimant les quotas fixés en fonction des taux prévus à l’article L. 562-3 du Code du Travail;
• création d’un statut spécifique de salarié en reclassement professionnel afin d’éviter que le salarié en reclassement professionnel refuse d’occuper un nouveau poste de travail au risque de perdre ses droits avec la cessation du nouveau contrat de travail;
• obligation pour le médecin du travail de procéder à des évaluations périodiques et de proposer des adaptations nécessaires;
• création d’une pension d’invalidité professionnelle à charge de la Caisse nationale d’Assurance pension si les forces et aptitudes du salarié en reclassement professionnel externe sont telles qu’elles ne permettent pas une réinsertion sur le marché du travail eu égard à certains critères (âge, compétences insuffisantes au niveau du degré d’instruction, de l’expérience ou de la formation professionnelle, des langues et des perspectives de reconversion professionnelle);
• simplification du mode de calcul de l’indemnité compensatoire en le liant à l’assiette cotisable pour l’indemnité pécuniaire de maladie du salarié;
• adaptations ponctuelles de la procédure.

7. Pensions complémentaires

Après une dizaine d’années d’application la législation sur les régimes complémentaires de pension sera revue, sans que les principes fondamentaux, à savoir le caractère volontaire du régime, les garanties des droits des affiliés et des bénéficiaires ou les règles transposant les directives communautaires, ne soient toutefois remis en cause.

Cette révision servira à l’élaboration d’un cadre juridique approprié en faveur des travailleurs non salariés. Toutefois, une telle solution, comme celles qui pourraient être envisagées pour d’autres groupes socioprofessionnels actuellement exclus, comme les fonctionnaires publics, devra obligatoirement s’appuyer sur un support financier collectif et répondre au dispositif normatif et fiscal régissant les régimes professionnels de pension.